Aanmelden zij instromers

Leerjaar	Naam	E-mailadres
Leerjaar 1	Mevr. Carola van der Eng	cvandereng@daltonalkmaar.nl
Leerjaar 2	Dhr. Martijn Aben	maben@daltonalkmaar.nl
Leerjaar 3 en 4 vmbo + 3 havo/vwo	Dhr. Wim Duyff	wduyff@daltonalkmaar.nl
Leerjaar 4 en 5 hv/vwo + 6 vwo	Mvr. Fransisca Grovenstein	fgrovenstein@daltonalkmaar.nl

Stap 1 van 3

33%

In welk leerjaar wil de leerling instromen?*

Leerjaar 1 (BB/KB/TL/HV/VWO)

Leerjaar 2 (BB/KB/TL/HV/VWO)

Leerjaar 3 (TL/HV/VWO)

Leerjaar 4 (TL/HV/VWO)

Leerjaar 5 (HV/VWO)

Leerjaar 6 (VWO)

Op welk niveau wil de leerling instromen?*

VWO/HAVO

HAVO/TL

TL/KB

KB/BB

Op welk niveau wil de leerling instromen?*

VWO

HAVO

Heeft de leerling het vak Frans gevolgd?*

Nee

Heeft de leerling het vak Duits gevolgd?*

Nee

Welk profiel / welke sector heeft de leerling gekozen?*

Advies basisschool (combi is mogelijk)*

Vwo

Havo

Special*

Tech

On Stage

Original

Adviesformulier

Upload hier het adviesformulier van de basisschool

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Persoonsgegevens leerling

Roepnaam

Voorletters

Achternaam

Off. voornamen

Tussenvoegsel

Off. achternaam

Burgerservicenummer*

Geboortedatum leerling*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht*

Jongen

Meisje

Anders

Officieel geslacht*

Jongen

Meisje

Adresgegevens*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Tel. nr. thuis leerling

Tel. nr. mobiel leerling

Geboorteplaats*

Geboorteland*

Nationaliteit*

Buitenlandse leerling?*

Nee

Is de leerling korter dan 6 jaar in Nederland?*

Nee

Datum in Nederland (buitenlandse leerlingen)

Dag

Maand

Jaar

Datum onderwijs in Nederland (buitenlandse leerlingen)

MM slash DD slash JJJJ

Woont bij:*

Ouders

Vader

Moeder

Anders

Broer/zus op school?*

Nee

Persoonsgegevens ouders/verzorgers

Eerste contactpersoon (woonachtig op hetzelfde adres als de leerling)*

Vader

Moeder

Anders

Tweede contactpersoon

Vader

Moeder

Anders

Naam eerste contactpersoon

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Naam tweede contactpersoon

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Adres eerste contactpersoon*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Adres tweede contactpersoon

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoonnummer eerste contactpersoon*

Telefoonnummer tweede contactpersoon

E-mailadres eerste contactpersoon*

E-mailadres tweede contactpersoon

IBAN ouders

Gegevens vorige school

Vorige school*

Basisschool

Anders

Huidige groep/leerjaar*

Naam huidige school*

Locatie

Adres*

Straat + huisnummer Plaats

Naam leerkracht/mentor

Voornaam Achternaam

Gedoubleerd?*

Nee

Zo ja, in welke groep?

Groep overgeslagen?*

Nee

Zo ja, welke groep?

Graag in de klas bij (maximaal twee namen):

Naam

Voornaam Achternaam

Naam

Voornaam Achternaam

Bijzonderheden

Zijn er bijzonderheden met betrekking tot gezondheid, Cluster 1 of 2 of is er een actuele diagnose bijv. ass, adhd, depressie? Is er een ondersteuningsbehoefte vastgesteld in een groeidocument of TOP dossier?*

Nee

Heeft uw kind ondersteuning gekregen voor een of meerdere van onderstaande opties?*

ASS (Autisme Spectrum Stoornis)

AD(H)D

Gedrag

Angst en/of depressieve klachten

Leerproblematiek

Overig

Geen van bovenstaande

Zo ja, is hier een TOP dossier voor opgesteld?

Nee

Mag de school dit groeidocument of TOP dossier opvragen?

Nee

Is uw zoon/dochter en/of uw gezin momenteel of in het verleden onder behandeling bij een jeugd GGZ-instelling of vrijgevestigd psycholoog?

Nee

Wat is de naam van de instelling en contactpersoon?

Is er sprake van visuele beperking (Cluster 1)?

Nee

Is er sprake van auditieve beperking (Cluster )?

Nee

Is er sprake van een chronische lichamelijke aandoening?

Nee

Welke?

Heeft uw zoon/dochter mee gedaan met een plusklas of verrijkingsprogramma?*

Nee

Is er sprake van dyscalculie?*

Ja, indien u in bezit bent van een verklaring ontvangen wij graag een kopie

Nee

Is er sprake van dyslexie?*

Ja, indien u in bezit bent van een verklaring ontvangen wij graag een kopie

Nee

Dyscalculieverklaring

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Upload hier de dyscalculieverklaring

Dyslexieverklaring

Max. bestandsgrootte: 8 MB.

Upload hier de dyslexieverklaring

Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de gezinssituatie of thuissituatie?

Heeft u nog vragen over dit formulier of wilt u in contact komen met een medewerker van de school?

Nee

Zo ja, waar gaat uw vraag over?

Niveau

Ondersteuning/zorg

Anders

Toestemming*

Ik ga akkoord met het onderstaande:

Ik verleen toestemming voor het opvragen van informatie aan de basisschool om een dossier samen te stellen.

Toestemming*

Ik ga akkoord met het onderstaande:

Ik verleen toestemming voor beeldmateriaal, intern/extern (uitwisseling gegevens voortgang), medische gegevens

Toestemming*

Ik ga akkoord met het onderstaande:

Ik verleen toestemming voor het opvragen van informatie aan de vorige school om een dossier samen te stellen.

CAPTCHA

Aanmeldingsformulier zij instromers

Persoonsgegevens leerling

Persoonsgegevens ouders/verzorgers

Gegevens vorige school

Graag in de klas bij (maximaal twee namen):

Bijzonderheden

Stedelijk Dalton College Alkmaar